Anmerkung zu folgenden Tabellen: Die Aufzählung der Symptome, Differentialdiagnosen und diagnostischen Massnahmen soll einen groben Überblick über den Schmerzzustand geben. Die Medikamentenliste ist als Vorschlag zur Reihenfolge der Applikation zu verstehen. Bei klinischen Pathologien, reduzierten Organfunktionen und bekannten Allergien muss dieser Vorschlag individuell angepasst werden.
Diagnose
| LS | Leitsymptome | Die Beschreibungen sind ungewertet und nicht abschliessend. |
| DD | Differentialdiagnosen | |
| D | Diagnostik |
Therapiekonzept
| Medikamente | Basis- und / oder Zusatzmassnahmen: |
|
| I | Initialmedikation | Diese sind je nach Schmerzsyndrom und Stadium zeitlich im Behandlungskonzept zu platzieren. Oft sind sie Ersthandlungen, oft nur bei Chronifizierung indiziert. |
| F | Folgemedikation | |
| R | Reservemedikation | |
| P | Prophylaxe | |
Akutes Koronares Syndrom (ACS)
| LS | Angina pectoris: Brustschmerzen, oft mit Ausstrahlung in Arme, Hals, Gesicht, Rücken, Abdomen, häufig Todesangst, Kreislaufschwäche, Herzstolpern, Atemnot, Nausea |
| DD | Aortenaneurysma, Oesophagitis, Magenperforation, Lungenembolie, Skelettschmerzen, Pleuritis, Herpes Zoster |
| D | 12-Kanal-EKG, Herzenzyme (CK, CK-MB, Troponin), Thorax-Röntgen |
| I | MONA: Morphin i.v., Oxygen, Nitroglycerin p.o., s.l., i.v. und ASS |
O2 -Gabe (Ziel: SO2 > 95%) Betablockade, Tc-Aggregationshemmung, Statine, Koronares Angiogramm mit Dilatation / Stenting, ggfl. Bypassoperation |
| R | Metamizol |
CRPS Complex Regional Pain Syndrom
(Morbus Sudeck, Algoneurodystrophie, Kausalgie)
| LS | Triade: Symptome: Vorkommen 60% der CRPS nach OP oder Trauma, 10% nach Bagatellen, 10% ohne Erklärung Frauen : Männer = 2 : 1 Befall der Extremitäten, obere : untere = 2 : 1 Stress als Risikofaktor, oft Auftreten in Kombination mit CRPS I (reflex sympathetic dystrophy): nach Verletzung oder OP CRPS II (Kausalgie): Folge einer Nervenverletzung |
| DD | Neuropathie, Reinnervationsbeschwerden, rheumatologische Erkrankung, Infektion |
| D | Triade, Temperaturunterschied rechts / links > 2°, Infektlabor |
| I | topisch: Lidocain-Patch 5% (Neurodol® Tissugel) Capsaicin-Crème / -Gel 0,02% NSAR, Opioide, Metamizol Calcitonin (Miacalcic® Nasenspray mite) Steroide systemisch Antidepressiva, Antiepileptika |
Physikalische Therapie: Psychotherapeutische Verfahren Interventionelle Schmerztherapie: |
| P | Vit. C 500 mg /d 2 Wochen vor OP | Schonende Reposition und Ruhigstellung von Frakturen und Weichteilverletzungen Isometrische Muskelübungen Optimale Analgesie, evtl. prophylaktisch periphere Nervenblockade mit Katheter |
Degenerative und entzündliche Gelenkschmerzen
| LS | Degenerativ: Anlauf- und Bewegungsschmerzen, selten Ruheschmerzen. Kälte- und Nässeempfindlichkeit, Bewegungseinschränkung, gelegentlich Überwärmung, Gelenkerguss, Auftreibung oder Fehlstellung des Gelenkes. Entzündlich: Bewegungs-, Ruhe- und Nachtschmerzen, Überwärmung, druckdolente Gelenkskapsel, Gelenkerguss, Bewegungseinschränkung. |
| DD | Arthrosen, Arthritiden wie Arthritis urica (Gicht), Pseudogicht, Borreliose, Rheumatoide Arthritis, „seronegative“ Spondarthropathien und bakterielle Arthritis, Polymyalgia rheumatica |
| D | Anamnese und Klinische Untersuchung, spezifische Bildgebung und Labor, auch zum Ausschluss einer bakteriellen Arthritis (Gelenkpunktion notwendig) |
| I | Paracetamol u. / o. NSAR (Cave: Organinsuffizienz) |
| R | Opioide ret., bei aktivierter Arthrose evtl. intraartikuläre Steroidapplikation (in Kombination mit einem Lokalanästhetikum). Bei Arthritis evtl. intraartikuläre Steroidapplikation (in Kombination mit einem Lokalanästhetikum), bei polyartikulärem Befall evtl. Steroide systemisch. |
Kopfschmerzen (KS)
| LS | Schmerzcharakter pochend, drückend, stechend, krampfartig mit unterschiedlichster Lokalisation. Nausea, Erbrechen, Lichtscheu, Schwindel, (Pseudo-) Meningismus, Fieber, Sehstörungen, neurologische Ausfälle, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle Migräne (IHS-Kriterien 2004): ≥ 5 Attacken, Dauer 4 - 72 h, KS unilateral, pulsierend, sehr stark oder progredient, ± Photo- und Phonophobie, ± Nausea, ± Erbrechen, ± Aura |
| DD | 94%= primäre KS: Spannungs-KS, Migräne, Cluster-KS 06%= sekundäre KS: Subarachnoidale, intrazerebrale und subdurale Blutungen, Sinusvenenthrombose, Meningitis, Enzephalitis, Gefässdissektion, Arteriitis temporalis, Glaukomanfall, medikamenteninduzierte KS |
| D | Anamnese und Neurostatus, CT u. / o. MRI, Lumbalpunktion |
Spannungs-KS
| I | ASS o. Diclofenac, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol | Psychologische Verfahren: autogenes Training, Stressbewältigung, Relaxations- und Biofeedbacktraining, TCM |
| P | Vegetativ stabilisierende Lebensführung (regelmässiger Sport, kein Ausschlafen, regelmässige Hauptmahlzeiten, keine Alkoholexzesse), Medikamentenentzug |
Migräne
| I | ASS o. Diclofenac, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol oder Triptane: Suma- triptan (Imigran®), Zolmitriptan (Zomig®) |
Antiemetika p.p. oder i.v. Psychologische Verfahren s. o. Triptane: Nicht während der Aurasymptomatik verabreichen (verhindert das Auftreten der Migräne nicht, Gefahr von Gefässspasmen) Bei Einsetzen der Kopfschmerzen Einnahme so schnell als möglich! Triptane sind Akutmedikamente → keine Langzeiteinnahme! |
| P | Propranolol (Inderal®) o. a. Beta- blocker, Valproinsäure (Depakine®), Topiramat (Topamax®) o. a. Antiepileptika, Flunarizin (Sibelium®, Ca-Antagonist) |
Nichtmedikamentöse Massnahmen in jedem Fall wichtig: vegetativ stabilisierende Lebensführung (regelmässiger Sport, kein Ausschlafen, regelmässige Hauptmahlzeiten, keine Alkoholexzesse). Medikamentöse Prophylaxe indiziert bei: > 2 Anfällen /Monat, bei stark beeinträchtigenden u. / o. komplizierten Anfällen (Skotome, sensomotorische Ausfälle) Zusätzliche Massnahmen: Riboflavin ( Vit. B12), Magnesium; komplementärmedizinische und psychotherapeutische Verfahren |
Sekundäre KS
| I | Metamizol u. / o.Paracetamol | Kausale Therapie, |
Nierenkolik (bei Urolithiasis, Nephritis, Zystitis usw.)
| LS | Koliken: wellenförmige, krampfartige Schmerzen, oft schlecht lokalisierbar, oft in Flanke oder Unterbauch mit Ausstrahlung in Leisten oder Genitalien. Nausea / Erbrechen |
| DD | Bauchaortenaneurysma, Gallenkolik, abdominale Perforation, Pankreatitis, Appendizitis, Adnexitis, Darmobstruktion |
| D | Urinstatus, Röntgen / Sonografie Abdomen oder CT |
| I | Dexketoprofen i.v. (nur 1 x Dosis) o. Diclofenac KI o. Metamizol KI | Antiemetika, warme Umschläge, ggf. leichte Sedation. Schwemmtherapie wegen Auslösung oder Verstärkung von Koliken nicht empfehlenswert. |
| F | Diclofenac p.o | |
| R | Pethidin o. Morphin, Butylscopolamin |
Phantomschmerzen
| LS | Sonderform des Deafferenzierungsschmerzes: Neuropathische Schmerzen nach totalem oder partiellem Verlust einer Extremität, von Brust, Zahn oder viszeralem Organ. Sensation, Schmerzempfindung und teils Phantombewegung im verlorenen Körperteil in bis zu 95% nach Amputationen v.a. nach vorbestehenden Ischämieschmerzen und Entzündungen. Schmerzen brennend, stechend, einschiessend, elektrisierend, maximal meist abends / nachts und nach Triggerung durch mechanische Stumpfreizung. |
| DD | Neurome, Stumpfinfektionen bzw. -heilungsstörung, Osteomyelitis, proximale Ischämie bei PAVK |
| D | Anamnese, klinische und psychologische Untersuchung |
| P | Leitungsblockade vor Amputation | Prophylaxe durch optimale Schmerzbehandlung und Durchblutungsförderung vor Amputation: Rückenmarknahe Analgesie oder Plexusblockade (Peridural- oder Plexuskatheter) Optimale Wundpflege und Prothesenanpassung, TENS Psychologische Betreuung |
| IR | Paracetamol u. NSAR u. Opioide, evtl. i.v.-PCA Calcitonin nasal (Miacalcic® mite) Amitriptylin u./o. Pregabalin Sympatikusblockaden, Neurolysen |
Rücken- und Nackenschmerzen (RS)
| LS | Dumpfe, bohrende, stechende, belastungs- und lageabhängige Schmerzen in Lendengegend (Lumbago 65%), im Nacken (33%) u. im Brustwirbelbereich (nur 2%). Diffuse, pseudoradikuläre oder radikuläre Schmerzausstrahlung, neurologische Ausfälle und Blasen- Mastdarmstörungen in 10 - 15%. |
| DD | Unspezifische (ca. 90%) vs. spezifische Ursachen (10%): Bandscheibenschaden, Osteoporose mit Kompressionsfrakturen und Spinalkanalstenose, Tumor / Metastasen, Myelom, Spondylodiszitis, M. Bechterew |
| D | Anamnese und klinische Untersuchung inkl. Neuro- und Rheumastatus. Röntgen, MRI (oder CT) Wirbelsäule nur bei Warnzeichen für spezifische Ursache, bei neurologischen Ausfällen oder Cauda-equina-Syndrom |
Unspezifische RS
| I | Paracetamol u./o. NSAR | Aktivität statt Bettruhe (wichtigste Prophylaxe der Chronifizierung): Bei Chronifizierung: TCM, Selbsthilfegruppen, Anpassung Arbeitsplatz, evtl. Umschulung |
| R | Metamizol u./o. Tramadol o. Morphin |
Radikuläre RS
| I | Metamizol o. NSAR Tramadol ret. TENS |
In der Regel keine Bettruhe, in Reserve Stufenlagerung
Bei anhaltendem radikulärem Schmerz trotz Initialmedikation: Steroide p.o. (z.B. Prednison 50 - 100 mg oder Dexamethason 2 x 4 mg max 5 d). Bei therapieresistenten radikulären Schmerzen, invalidisierenden Paresen oder Cauda equina-Syndrom: Operative Therapie |
| R | Morphin |
Schmerzen in Schwangerschaft und Stillzeit
| LS | Schmerzcharakter und -lokalisation entsprechend Grundkrankheit oder Verletzung | |
| I | Paracetamol | unbedenklich |
| R | Diclofenac (postop. auch als KI) |
NSAR: restriktiv und zeitlich limitiert im 1. und 2. Trimenon. Im 3. Trimenon verboten! In Stillzeit erlaubt |
| Morphin / Opioide | Opioide: unter Geburt kindliche Atemdepression und postpartal Uterusatonie möglich. In Stillzeit möglich |
|
| Metamizol | nur ausnahmsweise im 1. und 3. Trimenon In Stillzeit verboten! |
|
| Amitiptylin, Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin | Nur bei strenger Indikation erlaubt! Absprache mit Facharzt | |
Tumorschmerzen
| LS | „Tumorschmerz“ per se existiert nicht. Schmerzen bei Tumorerkrankung sind Folge verschiedener Ursachen und geprägt durch psychologische und emotionale Faktoren. Nozizeptive, neuropathische Schmerzen oder Kombinationen sind möglich. 50 – 80 % der Krebspatienten haben im fortgeschrittenen Stadium Schmerzen. Tumorbedingte Schmerzen (60 – 80 %): Therapiebedingte Schmerzen (10 – 25 %): Tumorassoziierte Schmerzen (5 – 20 %): |
| DD | Benigne Grunderkrankungen, rheumatoide Systemerkrankung |
| D | Genaue Differenzierung der Schmerzursache für spezifische Therapie nötig: Klinische Untersuchung, Röntgen-Staging (Konventionelles Röntgen, CT, MRI, Szintigrafie etc.), Labor, Endoskopie. Interdisziplinäres Tumorboard |
Tumorschmerzen:
Stufenschema der Schmerzbehandlung
| palliative Sedation | ||||||
| neurodestruktive Verfahren | ||||||
| Rückenmarksnahe / intraventrikuläre / periphere Schmerzkatheter (LA, Opioide, Clonidin) | ||||||
Ketamin i.v. / s.c. / p.o. / nasal |
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starke Opioide i.v. / s.c., evtl. i.v.-PCA-Pumpe |
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| starke Opioide p.o. / transdermal, evtl. Opioid-Rotation | ||||||
* Glukokortikoide: Bei Tumorwachstum mit Infiltration / Kompression von Nervenstrukturen, Hirndruck, Lymphoedem, Obstruktion von Hohlorganen (kurzzeitig für 2 - 4 Wochen) |
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| Nozizeptiv-Viszerale Schmerzen: ausgehend von Darm, Gallenwegen • Metamizol u./o. Butylscopolamin |
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| Neuropathische Schmerzen: bei Infiltration / Kompression von Nervengewebe • Antiepileptika u./o. Antidepressiva |
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| Nozizeptiv-Somatische Schmerzen: ausgehend von Knochen und Bindegewebe • NSAR u./o. Paracetamol |
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| Physio- und Ergotherapie, orthop. Hilfsmittel, TENS, Akupunktur Radiotherapie, Chemotherapie, operative Massnahmen Psychotherapeutische Behandlung, Sozialberatung, (Onko-)Spitex |
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Viszeraler / Abdominaler Schmerz
| LS | Schmerzen bohrend, drückend, evtl. krampfartig, wellenförmig, bei Reizung des Bauchfells Peritonismus: Druck-, Klopf- und Loslassschmerz, Abwehrspannung. Schmerzen initial oft schlecht lokalisierbar, oft Ausstrahlung in alle Richtungen. Auskultation: wenig / fehlende Darmgeräusche (Parese / Paralyse) oder Hyperperistaltik |
| DD | Gastroenteritis, Appendizitis, Gallenkolik, Divertikulitis, Pankreatitis, Darmobstruktion oder -ischämie, intestinale Perforation, Adnexitis, Nierenkolik, ACS |
| D | Röntgen / Sonografie o. CT Abdomen, Endoskopie, Labor inkl. Infektparameter und Laktat |
| I | Metamizol o. Paracetamol KI o. Dexketoprofen i.v., Morphin o. Pethidin | Kausale Therapie, ggfl. operativer oder endoskopischer Eingriff Ggf. Magensonde, Darmstimulation (z. B. Vannerlösung, Einlauf, Practoclyss) |
| F | s. Akuter Schmerz | |
| R | s. Akuter Schmerz |